摘要：广东省英德市以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新为动力，着力构建资源统筹分配、人才队伍培养、财政投入保障、医保政策落实四个机制，构建“县－片区－镇－村”四级医共体运行体系，形成以高级人才为引领、中级人才为骨干、初级人才为基础的卫生人才梯队，推进紧密型县域医共体“共建、共管、共享”，基本形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，促进了县域医疗服务能力稳步提升，为维护人民健康提供了有力保障。
关键词：城乡融合；紧密型医疗卫生共同体；县域医共体
一、背景情况
广东省清远市英德市地处粤北山区与珠三角的结合部，是广东省国土面积最大的县级行政区，下辖24个镇（街），户籍人口120多万。自2019年8月被确定为国家紧密型县域医共体建设试点县以来，英德市严格按照上级的部署和要求，以强基层为重点，统筹推进医疗卫生服务资源系统整合升级，将原有的以市人民医院、市中医院、浛洸医院、东华医院为牵头单位的4个医联体进行全面优化整合，由市人民医院牵头，由其他市直公立医院、镇街卫生院、村卫生站共同组成一个县域医共体，为深入推进医共体建设打下良好基础。在此基础上，广东清远英德市以人民健康为中心，以基层为重点，以改革创新为动力，扎实推进紧密型县域医共体“共建、共管、共享”，持续提升基层医疗卫生服务能力，着力构建资源统筹分配、人才队伍培养、财政投入保障、医保政策落实四个机制，促进乡村医疗服务能力稳步提升，基本形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，为维护人民健康提供有力保障。经过持续的建设运行，英德市医共体已达到国家要求的紧密型标准，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。
二、主要做法
（一）凝聚合力，做好“共建”
在谋划推理医共体建设中，英德市委、市政府坚持人民至上、生命至上，坚持医疗卫生事业公益性，不断深化医疗、医保、医药联动改革，大力推进县域医共体建设，坚持高位推进。成立由市委书记任组长的深化医改工作领导小组，推动各成员单位各司其职、通力协作，推动医共体改革各项措施落地落实。英德高度重视顶层设计，出台了《英德市加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案》《关于选派医疗技术骨干到基层分院挂任职服务实施方案》等一系列文件，构建“1+N”政策体系，搭建起推动医共体建设的“四梁八柱”，确保各项改革措施有法可依、有制可循。根据英德地域广、跨度大，医疗机构服务能力和医疗资源分布不均衡的实际，英德市坚持科学规划，强化体系建设，探索形成英德特色的“县－片区－镇－村”四级医疗服务体系，即以市人民医院为医共体龙头医院，市中医院、东华分院、浛洸分院为英中、英东、英西片区次中心医院，以基层卫生院为骨干，以村级卫生站为基础，构建三十分钟二级医院服务水平的医疗服务圈，逐步提高医疗卫生资源配置和服务均衡性。
（二）健全机制，做好“共管”
一是优化管理模式。坚持和加强党对医院工作的全面领导，成立医共体总医院，实行党委领导下的院长负责制，执行医共体总医院党委、院务领导班子、各成员单位负责人共同参与的议事决策机制；内设8个职能部门，对29个成员单位全面落实党务、行政、人员、财务、质量、药械、信息系统和慢病等“八统一”管理，进一步提高各级医疗机构工作效能。
二是建立统筹调配制度。坚持全市“一盘棋”统筹配置，市财政将基层医疗机构3%年度业务收入的分配管理权授予市卫健局，由医共体总医院根据实际需求和轻重缓急统筹调度使用，对基层医疗业务用房建设、设备更新升级、信息化建设、人才队伍建设等项目予以适当政府补助，填补部分基层医疗机构收支亏损，扶持基层医疗机构发展，促进了基层医疗卫生事业均衡发展。
三是健全财政补偿机制。建立稳定的公共卫生事业投入机制，市财政依据县级公立医院和基层医疗卫生机构的补助政策，按原渠道足额安排运行补助经费。市慢性病医院和基层卫生院实施“公益一类财政保障”政策，每年补助各项经费约1.3亿元。
四是创新人才管理机制。合理制定并落实公立医疗卫生机构人员编制标准，建立动态核增机制，由医共体总医院统筹使用，有效盘活编制存量。强化人员统一招聘管理，采用“县招县管镇用”、医疗机构自主招聘、简化紧缺人才引进程序等方式，吸引更多人才落地英德。实施医共体人才双向交流机制，发挥医共体总医院党委引领作用，组织二级及以上医院和市区医院党员干部、医疗业务骨干积极到基层卫生院挂职服务。
五是灵活运用薪酬制度。建立健全适应医疗卫生行业特点的薪酬制度，全面落实基层医疗卫生机构“公益二类绩效管理”政策，即允许基层医疗卫生机构突破公益一类事业单位绩效总量按二类标准核定，允许医疗收入扣除成本后提取不低于60%用于增发奖励性绩效工资，增加总额控制在纯服务收入50%以内，有效激发了基层医疗卫生机构内在动力。落实基层医疗卫生机构绩效工资政策，推行岗位津贴分类分档发放制度，根据服务能力高低、离市区远近、人员职称等因素发放补贴，有效缓解了边远山区“引不进、留不住”人才的问题。
（三）提质增效，做好“共享”
一是强化医疗资源扩容。全力支持医疗机构提质增效，投入7亿元建设市人民医院、市中医院、市妇幼保健院门诊及住院大楼，推动市人民医院成功创建为三甲综合医院，市中医院创建为三级中医医院，市妇幼保健院创建为二级妇幼保健院；成功创建国家农村中医重点专科1个、省级重点（特色）专科3个、清远市级重点（特色）专科7个。大力提升镇村卫生院、卫生站医疗服务标准，256个行政村卫生站均完成标准化建设，乡村医生中具备执业（助理）医师资格的占50%，县域内医疗服务能力明显提升。
二是强化优质资源下沉。全力支持医疗卫生机构建立分工协作、资源共享的多元发展模式，有序推进联合门诊、联合病房建设，组织县级专家下沉“一对一”精准指导。大力发展“互联网+医疗健康”建设，有序推进远程医疗中心建设，在市人民医院建立医学检验中心、远程影像诊断中心等医共体资源共享中心，在英中、英东、英西片区次中心医院设立分中心，采取“基层收费、基层检查、上级诊断”的医疗模式，有效解决了基层卫生专业技术人员不足和医疗服务水平相对薄弱的问题。
三是健全医防融合机制。建立以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的医疗卫生服务模式，推进慢性病防、治、管整体融合发展。首先，实行全面预算绩效管理。按照“年初预拨、每月核发、年终考核、次年结算”的原则对基本公卫项目经费进行统一管理，促进基本公卫项目资金规范使用，扩大了目标人群享受服务覆盖面。其次，探索分级分标分片管理慢性病。成立慢病管理中心将全市划分为4个片区进行管理，每个片区组建“专科+全科”的县镇村三级慢病管理团队，对高血压、糖尿病人群按照病情分为红标、黄标、绿标，实现网格化、精准共管慢病服务，有效促进居民健康水平持续提升。最后，发挥中医药“治未病”优势。重点巩固全国基层中医药工作先进单位创建成果，在市中医院设置医共体中医治未病中心和中医适宜技术培训基地；25家乡镇卫生院均设置了中医馆，98%村卫生站能够提供中医药服务，不断扩大基层中医药服务覆盖面。
三、经验启示
（一）整合医疗资源是县域医共体的前提条件
确保医疗资源依托紧密型医共体实现在城乡之间有序流动，是城乡紧密型医共体建设的前提条件。我国长期面临医疗卫生资源的极化效应，导致“大者更大、小者更小”的发展不平衡问题。为此，要着力破除城乡二元结构壁垒，统筹、整合、配置县域内医疗资源，提升医疗资源利用率，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。同时，通过制度建设、信息化平台、群众监督等渠道建立健全监督管理体系，保障城乡医疗资源的合理分配。
（二）加强团队协作是县域医共体的核心内容
针对现存的基本医疗服务资源不足以及人才紧缺的形势，地方政府应制定和完善地方性的医共体发展政策，厘清牵头医院与成员医疗机构的权责分配，明确分配服务对象、细致谋划联合坐诊、合理分配服务收益，有序有效地拓展基本医疗服务提供主体，将符合相应资质的可提供基本医疗服务的民营医疗机构纳入城乡紧密型医共体序列，引导各成员单位之间不断深化合作。
（三）提升服务质量是县域医共体的根本目标
医疗服务供给质量的提高不仅能够增强群众的获得感，还能够有效缓解城乡就诊序列的不均衡。要持续规范基层医疗机构的服务范围，充分调研群众实际需求，结合签约服务对基层诊疗服务内容进行多元化多层次设置，对乡村、社区群众进行分类管理。建立条目清晰的城乡紧密型医共体签约服务指南，着重关注常见病预防和日常生命保健，开发符合不同就诊人群个性化需求的健康管理方案，增强群众服务获得感和满意度。
